골육종 (Osteosarcoma)

골육종(Osteosarcoma)

 

 

 

골육종(OS) (=골 형성 육종 (OGS), 단순히 골암)은 뼈의 암성 종양입니다. 구체적으로, 이는 중간엽 기원의 원시 형질전환 세포로부터 발생하기 때문에 육종으로 분류되고, 골아세포성 분화를 나타내며 악성 골질을 생성하는 공격적인 악성 신생물입니다.

골육종(osteosarcoma)은 조직학적으로 가장 흔한 형태의 1차성 골육종(primary bone sarcoma)이고 10대 청소년에게 가장 많이 발생합니다.

 

 

 

 

징후와 증상

많은 환자들이 처음에는 밤에 심해지는 통증을 호소하는데, 통증은 간헐적이며 다양한 강도로 한동안 나타날 수 있습니다. 스포츠를 즐기는 십대들은 종종 대퇴골 하부나 무릎 바로 아래(즉, 무릎관절 위 아래 부위)에 통증을 호소합니다. 종양의 사이즈가 크면 국소 부종의 형태로 나타날 수 있습니다. 육종이 발생한 뼈는 정상 뼈만큼 강하지 않기 때문에 가벼운 외상에도 비정상적으로 골절 될 수 있어서 갑작스런 골절의 형태로 육종이 발견될 수도 있습니다. 골반에서 발생한 육종처럼 피부에서 깊이 위치한 종양의 경우에는 국소 부종이 명확하지 않을 수 있습니다.

 

 

 

 

원인

여러 연구 그룹들이 종양줄기세포와 잠재력(다른 표현형에서 발생하는 유전자 및 단백질에서 종양이 발생할 수 있는 가능성)에 대해 연구 중입니다. 방사선 치료는 골육종의 드문 원인 일 수 있습니다. 염색체 13q14의 결실(망막모세포종 유전자를 불활성화시키는) 가족력이 있는 경우 골육종 발생 위험이 증가합니다. Paget병, 섬유성 이형성증, 내연골종증 및 유전성 다발성 외골종과 같은 골이형성증들은 모두 골육종의 위험을 증가시킵니다.

Li-Fraumeni 증후군 (생식선 TP53 돌연변이)은 골육종 발생의 주요 요인입니다.
Rothmund–Thomson 증후군 (선천성 골 결함, 모발 및 피부 이형성증, 성선 기능저하증 및 백내장 발생과 연관된 상염색체 열성 유전질환)도 이 질환의 위험 증가와 관련 있습니다.

불소화된 물과 암 또는 암으로 인한 사망(일반적인 암뿐만 아니라 골암과 골육종도 비슷함) 사이에는 명백한 연관성이 없습니다. 일련의 연구에서 물에 함유된 불소의 농도가 골육종과 관련이 없다는 결론을 내렸습니다. 불소 노출과 골육종의 연관성에 관한 개념은 1990년 미국 국립 독성학 프로그램의 연구에서 유래한 것으로, 수컷 쥐 실험을 통해 두 요인 간의 연관성이 명확하지 않다는 증거를 보여 주었습니다. 그러나 생쥐에서 불소가 암을 유발하는 경향성에 대한 확실한 증거는 아직 없습니다. 시민의 치아건강을 위해 전 세계적으로 수질의 불소화가 실시되고 있고 치아건강에 중요한 부분으로 인식됩니다. 미국 환경 보호국(EPA)은 불소 농도가 1리터당 4밀리그램을 초과하지 않도록 규제하고 있습니다. 실제로 상수도에는 이미 자연적으로 발생하는 불소가 있지만, 많은 지역 사회에서는 충치를 줄이기 위해 더 많은 불소를 첨가합니다. 불소는 새로운 뼈 형성을 촉진시킬 수 있습니다. 그러나 추가 연구에 따르면 인간의 경우, 물에 포함된 불소로 인한 골육종의 위험은 없습니다. 골육종 환자가 발생한 지역들을 연구해본 결과 각 지역의 음용수에 포함된 불소 농도는 차이를 보였고, 이를 통해 불소 농도가 높아진다고 해서 골육종 환자가 많이 발생하는 것이 아니라는 사실을 알 수 있습니다.
이런 사실은 통계학적으로도 확인되는데, 불소 농도가 차이나는 지역들에서 발생한 골육종 환자의 발생률을 분석한 결과 유의미한 차이가 없었습니다. 또 다른 중요한 연구는 골육종 환자로부터 뼈 샘플을 채취하여 불소 농도를 측정하고, 이것을 새로 진단된 악성 골종양의 뼈 샘플과 비교하는 것입니다. 결과는 골육종 환자와 악성 골종양 환자의 뼈 샘플 간에 불소 농도의 차이가 유의미하지 않다는 것입니다. 뼈의 불소 농도뿐만 아니라 골육종 환자의 불소 노출도 건강한 사람과 크게 다르지 않은 것으로 밝혀졌습니다.

 

 

 

 

메커니즘

골육종은 뼈의 성장 부위에서 발생하는 경향이 있는데, 아마도 이 영역의 골아세포가 세포의 형질 전환으로 이어질 수 있는 돌연변이(RB 유전자, p53 유전자가 일반적으로 관련됨)를 획득하기 쉬운 경향성이 있기 때문이라고 생각됩니다. 이런 경향성으로 인해 일부 대형견 품종(St. Bernards, Great Danes)에서 골육종의 발생률이 높습니다. 종양은 장골의 끝(골간단, 뼈 몸통의 끝부분)에 국한 될 수 있습니다. 주로 경골, 상완골 근위부 끝, 대퇴골 원위부에 영향을 미칩니다. 골육종은 무릎관절이 60%, 엉덩이관절 15%, 어깨관절 10%, 턱관절 8% 정도로 발생합니다. 종양은 석회화된 뼈 조각들이 직각방향으로 뻗어나가기 때문에 견고하고 단단하며 불규칙적입니다(X-선 검사에서 "fir-tree," "moth-eaten", "sun-burst" 형상으로 나타남). Codman 삼각형으로 알려진 이런 직각형태는 특징적이지만 진단적으로 이용되지는 않고, 주변 조직을 침범하게 됩니다.

 

 

 

 

진단

대부분의 골종양은 양성이기 때문에 1차 진료의사(미국 주치의)나 정형외과 의사는 악성 골종양을 거의 볼 수 없습니다. 골육종 진단은 일반적으로 X-선 검사, CT, PET, 뼈 스캔, MRI로 하고 외과적 골 생검을 하기도 합니다. X-선에서 흔히 볼 수 있는 특징은 Codman 삼각형으로, 이것은 종양으로 인해 골막이 분리되면서 형성되는 골막하 병변입니다. 영상학적 검사는 추정적일 뿐이며, 확진방법은 골 생검으로 종양이 악성인지 양성인지를 결정하는 유일한 방법입니다.

대부분의 경우, 골육종의 초기 징후는 정기 치과 검진 중에 찍은 X-선에서 발견됩니다. 골육종은 종종 하악골(아래턱)에서 발생합니다. 따라서 치과의사는 골육종을 암시하는 징후를 발견할 수 있도록 교육받습니다. 골육종에 대한 방사선학적 소견은 매우 다양하지만, 일반적으로 치주 인대 공간이 대칭적으로 확장되는 것을 볼 수 있습니다. 치과의사가 봤을 때, 골육종이나 다른 질환을 의심되는 경우에는 골 생검을 위해 구강악안면 외과의사에게 환자를 보낼 것입니다. 안면 외의 부위에서 골육종이 의심되는 경우에는 정형외과 종양전문의가 수행해야합니다. 미국 암협회(American Cancer Society)는 "골육종만큼 생검과정을 적절하게 수행하는 것이 중요한 암은 없을 것입니다. 부적절하게 수행된 생검과정으로 인해 정확한 진단이 지연된다면 환자의 팔다리 절단 가능성이 그만큼 증가됩니다."라고 명시하고 있습니다. 또한 폐로 전이될 수 있으며 주로 흉부 X-선 상 폐하부엽에서 흔히 발견되는데, 단독 혹은 다수의 둥근 결절로 나타납니다.

 

 

 

 

종류

1) Conventional: osteoblastic, chondroblastic, fibroblastic OS
2) Telangiectatic OS
3) Small cell OS
4) Low-grade central OS
5) Periosteal OS
6) Paraosteal OS
7) Secondary OS
8) High-grade surface OS
9) Extraskeletal OS

 

 

 

 

치료

외과적으로 완전하고 철처한 절제가 골육종의 최선의 치료법입니다. 환자의 약 90%가 사지를 보존하는 수술을 받을 수 있지만, 감염, 보철 풀림, 불유합, 국소 종양재발과 같은 합병증이 발생할 수 있으며 추가 수술 또는 절단이 필요할 수 있습니다.

Mifamurtide는 암의 재발위험성을 줄이기 위해 종양제거수술 후 사용되며, 항암치료와 함께 남아있는 암 세포를 죽이는 데 사용됩니다. 또한, 종양제거술 후 회전성형술(rorationplasty)을 받을 수도 있습니다.

골육종 환자는 골육종 치료경험이 있는 종양전문의와 정형외과 전문의가 관리하는 것이 가장 좋습니다. 현재 표준 치료법은 수술전 항암치료와 그 후의 외과적 절제술을 병용하는 것입니다. 수술 후 종양에서 보이는 종양세포 괴사(세포 사멸)의 정도(%)를 통해 예후를 추정해볼 수 있고, 치료에 대한 종양세포의 반응 정도를 통해 항암치료법이 수술 후에 변경되어야하는지 파악할 수 있습니다.

표준 요법은 가능하다면 사지-보존적 수술(일부의 경우 절단)과 고용량의 methotrexate with leucovorin rescue, intra-arterial cisplatin, adriamycin, ifosfamide with mesna, BCD (bleomycin, cyclophosphamide, dactinomycin), etoposide, and muramyl tripeptide.(항암제 약물종류 이름들)

회전성형술도 써 볼 수 있습니다. 세포괴사율이 낮은 경우에는 Ifosfamide를 항암치료제로 사용할 수 있습니다.

항암요법이 성공적임에도 불구하고 골육종은 소아암 중 생존율이 가장 낮은 편입니다. 예후가 가장 좋게 알려진 연구의 경우를 예로 들면 10년 생존율이 92%입니다(모든 상황과 가정이 최상의 시나리오인 경우). 다른 연구에 의하면 3년 무병 생존율은 50~75%, 5년 생존율은 60~85% 정도입니다. 전체적으로 본다면, 5년 생존율이 65~70% 정도입니다. 이런 생존율은 전체 평균이며 개인별 세포괴사율(치료에 대한 암세포의 반응 정도)에 따라 크게 다를 수 있습니다.

Filgrastim 이나 pegfilgrastim은 백혈구와 호중구 개수를 증가시킵니다. 수혈과 epoetin α는 빈혈에 도움이 됩니다.

 

 

 

 

예후

예후는 크게 3그룹으로 구분됩니다.

I기 골육종은 드물고, 골성 골육종 또는 저등급 중앙성 골육종을 포함합니다. 광범위 절제술을 시행한다면 예후가 좋습니다(>90%).

II기 예후는 종양의 발생 부위(경골 근위부, 대퇴골, 골반 등), 종양의 크기, 수술전 항암요법에 대한 종양세포괴사 정도에 따라 달라집니다. 다른 병리학적 요인들로는 p-당단백질의 정도, 종양의 cxcr4-양성 유무, Her2-양성 유무 등이 있는데, 이것들은 폐로의 원격전이와 관련되어 있기 때문에 중요합니다. 전이성 골육종 환자는 전이되는데 걸리는 시간이 길어지는 만큼(4~12개월), 전이 횟수가 적을수록, 절제가능성에 따라 예후가 향상됩니다. 하지만 전이에 소요되는 시간이 길어지는 것보다는 전이되지 않는 것이 예후가 좋습니다. 시간이 길어질수록(24개월 이상), 결절이 적을수록(2개 이하) 가장 좋은 예후를 보이며, 전이 후 2년 생존율은 50%, 5년 생존율 40%, 10년 생존율은 20%입니다. 전이가 국소적인 경우, 예후는 나쁩니다.

폐로 전이된 III기 골육종은 원발성 종양과 폐 결절의 절제가능성, 원발성 종양세포의 괴사 정도, 전이의 횟수 등이 중요합니다. 전체 생존율은 약 30% 입니다.

소아기 암 사망환자 중에서 뼈와 관절에 발생한 악성 신생물로 인한 사망자 수는 정학히 알려지지 않았습니다. 골육종으로 인한 사망률은 매년 약 1.3%씩 감소하고 있습니다. 골육종의 장기 생존 확률은 2009년 68% 정도입니다.

 

 

 

 

역학

골육종은 8번째로 흔한 소아암이고, 소아 악성종양의 2.4%, 모든 원발성 골암의 약 20%를 차지합니다.

20세 미만의 미국 환자에서 골육종의 발생률은 전체 인구에서 연간 1백만명 당 5명으로 추정되며, 흑인, 히스패닉, 백인종(각각 6.8명, 6.5명, 4.6명) 사이에 약간의 차이가 있습니다.
여성(연간 1백만명 당 4명)보다 남성(연간 1백만명 당 5.4명)에서 약간 더 흔합니다.

그것은 장골의 골간단 부위에서 자주 발생하며, 대퇴골에서 42%, 경골에서 19%, 상완골에서 10%, 두개골과 턱에서 8%, 골반뼈에서 8% 정도 발생합니다.

미국의 경우 매년 골육종으로 진단받은 환자 중 300~900명 정도가 사망하고 있습니다. 소아기 다음으로 발병률이 높은 연령대는 노인기인데, 이는 Paget병과 같은 기저질환과 연관 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

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