폐색전증(Pul. embolism, PE)

1)정의 : 심부 정맥의 혈전이 이동하여 폐혈관을 막은 상태(=폐혈관의 색전증)입니다.

 

 

2)원인

 (1)혈행의 정지 : 움직임 제한 시(immobilization), 심부전, 압박, 하지정맥류 등

 (2)정맥 외상 : 수술, 분만

 (3)과응고상태 : 비만, 움직임 제한 시, 임신, 산후기간, 피임약, 호르몬 등

 

 

3)임상양상

 (1)입원 후 누워있다가 갑자기 발생하는 호흡곤란, 빠른 호흡(m/c)을 보입니다.

 (2)호흡곤란, 실신, 청색증은 대량의 폐색전증을 의미하고, 흉막성 통증, 기침, 객혈은 흉막에 가까운 원위부에 위치한 작은 폐색전증을 암시합니다.

 (3)빈맥, 미열, 목정맥의 확장, 특징적인 청진 소견 등과 같은 전형적인 징후가 없는 경우도 있으며 기이성 서맥이 있을 수도 있습니다.

 

 

4)검사

 

 (1)폐색전증을 배제하기 위한 검사

  ①D-dimer : 대부분 혈액검사에서 수치가 높게 나오고(>500ng/mL), 비특이적이어서 심근경색, 폐렴, 심부전, 암, 수술 후에도 높은 수치가 나오므로 이미 입원해 있는 환자에게는 임상적 효용성이 낮지만, 높은 음성예측도를 보여 폐색전증을 배제하는데 이용합니다.

  ②BNP(B-type natriuretic peptide) & Troponin : 폐색전증과 유사한 증상을 보이는 다른 진단에 대한 검사로 활용될 수 있을 뿐 아니라, 최근 연구들에 의하면 폐색전증으로 진단된 환자의 경과 예측에도 도움이 됩니다.

 (2)폐색전증을 진단하기 위한 검사

  ①전산화 단층촬영(CT, spiral CT) : 폐색전증 진단에 가장 중요한 검사 중 하나입니다. 최근 더욱 정밀한 CT가 개발됐습니다.(Multidetector Row CT scanner)

  ②폐 환기-관류 스캔 : 혈류가 감소하거나 없는 것을 의미하는 관류 결손이 있는지 검사할 수 있습니다.

  ③도플러 하지정맥초음파 : 진단이 애매할 때 DVT(PE의 선행질환)를 검사하기 위해 하지 정맥초음파를 확인해볼 수 있습니다.

  ④폐동맥 혈관조영술 : 현존하는 검사 중 폐색전증 진단에 가장 정확한 검사이지만, 다른 검사보다는 환자에게 부담을 주므로 우선적으로 시행하지는 않습니다.

 

 

5)치료

 (1)급성 폐색전증의 조기 치료

  ①항응고 치료(Heparin, 치료 1주일 내 warfarin PO로 교체, 유지치료) : 급성 페색전증이 발생했을 경우에 금기가 아니라면 비경구 항응고제(LMWH, UFH, NOACs)를 vit K 길항제와 동시에 투여해야 합니다. 이 약제는 이미 생긴 혈전을 용해시키지는 않지만 추가적으로 형성되는 것을 방지합니다.

  cf. NOACs(New Oral Anticoagulants) : 주사제인 표준 헤파린은 환자에게 불편감을 초래할 수 있습니다. 와파린은 치료범위가 좁고 반감기가 36~42h으로 길어서 항응고 효과의 발현과 상쇄에 약 5일이 걸리고, 다양한 음식 및 약제와 상호작용이 있어서 세심한 주의가 필요한 단점이 있습니다. 최근 이런 것들을 보완하여 경구 투여가 가능하고 혈액검사 모니터링이 필요 없고 용량 조절이 필요 없으며 음식 or 약제와의 상호작용이 적은 이상적인 항응고제가 개발되어 사용 중 입니다(ex. 리바록사반, 폰다파리눅스, 에녹사파린 등).

  ②하대정맥 필터(IVC filter) : 하대정맥 필터는 하대정맥을 막음으로써 다리나 골반 내의 큰 혈전이 폐로 색전을 일으키는 것을 방지하는 목적으로 사용됩니다. 출혈로 다른 치료를 받지 못하는 극히 일부의 환자에 대해서만 삽입합니다(출혈이 호전되는 경우 항응고 치료를 시행하도록 권고). 혈전용해치료/수술적 색전제거술이 금기인 경우에 하대정맥 필터가 필요하며 수술적 색전제거술 시행 전에도 보통 시행합니다.

  ③혈전용해술(Streptokinase, Urokinase, Alteplase(t-PA의 일종)) : 혈압이 심하게 감소할 정도로 심한 폐색전증과 같은 응급상황에서는 아주 위험한 치료임에도 불구하고, 중대한 출혈을 일으킬만한 금기증이 없다면 혈전용해술을 시행할 것을 권장합니다. 혈전용해제는 단시간 투여하는 것이 효과적이며 24h 지속 투여는 출혈의 위험이 높아 추천되지 않습니다. → 혈압이 흔들릴 정도로 심한 폐색전증 환자가 출혈 위험성으로 혈전용해제를 투여받을 수 없다면 카테터나 수술을 이용한 색전제거술을 이용할 수 있습니다.

  ④수술적 혈전제거술(Embolectomy) : 폐색전의 위치가 외과적으로 접근이 용이한 폐동맥의 큰 분지(centrally located)면서 혈전용해치료가 금기이거나 실패한 경우, 외과적 색전제거술의 적응증이 됩니다.

 (2)급성 폐색전증의 장기 치료 : 폐색전증은 퇴원 후 치료를 중단하면 재발이 흔하기 때문에 치료를 유지하여 재발을 방지하는 것이 중요합니다. 퇴원 후 치료는 장기간 항응고 치료를 요하기 때문에 임신이나 암 같은 경우가 아니라면 vit K 길항제(warfarin)로 전환합니다.