R 시험준비3(전공의 시험 준비: 초기 외상평가 등)

M/45, TA, 90/- -110-35-35.9, GCS 14, 두통,좌측 흉통,좌측 골반통 호소

초기 외상평가

외상환자에서는 생리학적 불안정성, 외상의 해부학적 위치, 손상 기전 및 환자의 기저 질환 등을 고려하여 환자의 중증도를 판별한다. GCS 13점 이하, 수축기 혈압 90mmHg 미만 or 분당 호흡수가 10회 미만 혹은 29회 이상 중 하나의 생리학적 기준에 만족하는 경우, 중증의 외상에 해당하여 상급 외상 전문센터로의 이송 및 치료를 요한다.

 

저혈량성 쇼크의 증상 & 징후

<M/58, bike TA, stupor, 80/60-130-30 SpO2=98%, 골반골 골절,후복막강 출혈 소견>

쇼크의 임상적 평가지표
저혈압, 빈맥, 빈호흡 소견을 보이는 저혈량성 쇼크 증례로 수액 및 수혈이 필요한 상황이다.

수액 요법의 적절성을 가장 잘 반영하는 지표는 소변량이다.

M/34, 건강검진 위내시경 검사 결과 위 체부 대만부에 3cm mass(+)

위장관기질종양의 치료

복부 컴퓨터단층촬영 및 위내시경에서 관찰되는 위벽에서 자라나 안쪽으로 자라는 양상의 종양은 위장관기질종양(gastrointestinal stromal tumor, GIST)의 가능성을 시사한다.

양성인 경우 치료는 완전 절제를 목표로 복강경 위 쐐기 절제술을 시행하며, 림프절 전이가 거의 없어 림프절 절제는 필요하지 않다.
[오답해설]
 - 2cm 미만이면서 불규칙한 변연부, 궤양 소견이 관찰되지 않는 GIST는 내시경 추적검사를 고려할 수 있다.
 - 완전 절제가 가능하고 림프절 전이 위험이 거의 없는 조기 위암 중 2cm 이하의 lla(표면융기형) or 1cm 이하의 llc (표면 함몰형)는 내시경 위 점막하절제(ESD)를 시행할 수 있다.
 - Imatinib mesylate는 전이성 위장관기질종양의 치료로 고려할 수 있다.
 - 병변의 위치가 원위부 1/3인 위암의 경우 복강경 원위부 위절제술을 시행할 수 있다.

 

[심화해설]
위장관기질종양은 Cajal 간질세포 기원으로 위장관 벽의 근육층에서 발생하며, 대부분 조직면역화학검사에서 c-kit 양성 소견을 보인다. 대개 증상은 없지만 발생 위치와 크기에 따라 복통, 속쓰림 등의 증상을 보인다. 2cm 이상의 종양 or 2cm 미만일지라도 불규칙한 변연부, 궤양 등 고위험 소견을 보이는 종양은 수술적 절제를 원칙으로 하며. 40% 정도의 환자에서 재발 소견을 보이므로 장기적인 추적관찰이 필요하다.

F/40, RLQ pain:Td(++), onset 3d

충수주위농양의 치료

우하복부 통증 및 압통을 보이는 환자의 복부 컴퓨터단층촬영사진에서 충수 주위의 부종 및 액체저류가 관찰되므로 충수주위농양(periappendiceal abscess)을 진단할 수 있다. 

초음파 유도하 경피배농 및 수액, 금식, 항생제 투여를 포함한 내과적 처치를 시행 후, 6〜12주의 간격을 둔 뒤 충수절제술 시행을 고려한다.

 

M/32, 목에 자상(넓은 목근이 관통됨), 5cm 가량

갑상연골(cricoid cartilage) 우측의 5cm 너비의 창상에 대한 평가 시, 표재 근육인 platysma를 관통했다는 사실은 깊은 손상의 가능성을 뜻한다. 

cricoid cartilage에서 mandible angle까지의 영역은 Zone II에 해당하는 danger zone으로 즉각적인 응급 수술 치료가 필요하다.