R 시험준비4(전공의 시험준비: 거짓막결장염, 기계환기 관련 폐렴)

M/55, 우측 사타구니 탈장수술 예정 환자, 매일 소주 1병 음주

혈액제제 투여
환자는 예정 수술 전 검사에서 PT가 연장되어 있고, aPTT는 정상 범위를 보이고 있다. 이는 혈액응고 연쇄 과정에서 Extrinsic pathway에 이상이 있음을 의미한다. 응고인자 VII 결핍, Vit. K 결핍, 간질환, 와파린 복용 중인 경우가 이에 해당된다. 

환자에게는 만성 음주로 인한 간기능 저하로 Vit. K 결핍으로 인한 응고인자 생성이 결핍되어 있을 수 있다. 수술 전 처치로 비타민 K 보충이 필요하다.
[오답해설]
 - 일반적으로 <7.0g/dL or 급성 실혈이 있는 경우 필요하다.
 - 수술 예정 중인 환자에서 <50,000/㎣ 인 경우 수혈하며, 수술적 치료가 필요하지 않는 환자군에서는 <10,000㎣ (출혈 동반 시 <20,000㎣) 일 때 수혈한다.

 

빠른 비움 증후군

Billoth II 수술의 합병증 및 처치
식사 30분 내 오심, 구토, 상복부 포만감 등의 위장관 증상과 함께 두근거림, 어지러움 등의 심혈관계 증상을 동반하는 조기 빠른비움 증후군의 증례이다. 

대부분 식이 조절로 증상 조절이 가능하며 소량의 고단백, 고지방식을 자주 섭취하는 것이 도움이 된다.
[오답해설]
 - 고장성 음식을 섭취 시 오히려 증상이 유발될 수 있다.
 - 탄수화물, 특히 설탕이 많은 음식은 피하도록 교육한다.
 - 식사를 소량으로 나누어 자주 먹도록 교육한다.
 - 식사 중 물과 음식을 따로 섭취하여 먹는 것이 도움이 된다.
[심화해설]
빠른 비움 증후군 : 위절제술 후 위에서 정상적인 소화 과정을 거치지 못하고 급격히 소장으로 내려가면서 발생하는 일련의 증상으로, 특히 위공장문합술(Billoth II, gastro-jejunostomy)에서 흔히 발생한다.

 

기계환기 연관성 폐렴의 예방적 조치

기계환기 관련 폐렴의 예방적 조치

기관삽관 or 기계환기를 시작한 지 48h 이후 폐럼이 발생한 경우를 기계환기 관련 폐렴(ventilator-associated pneumonia, VAP)이라고 하며, 예방을 위한 여러 조치 중에서 실제로 폐렴의 발생 빈도를 줄이는 것은 인두부의 클로로핵시딘 국소 소독이다.
[오답해설]
 - 진정제 투여 중단, 자발호흡, 발관 시도로 기계호흡 기간을 최소한으로 줄이는 것이 도움이 된다.
 - 반와위(semi-recumbent position)가 미세흡인을 줄이지만, 임상적으로는 마찰에 의한 등의 피부 손상이 있을 수 있어 10〜30º를 적용한다.

 

수술 후 발생한 요로폐색에 대한 조치

전립선 비대증 환자(M/62)가 서혜부 탈장 수술을 하는 경우, 척추 마취에 의한 방광 수축 기능의 저하로 일시적인 요로폐색이 흔히 발생할 수 있다. 수술 후 발생한 급성 요로폐색에서는 straight catheterization or 유치도뇨관 삽입을 통해 방광의 감압을 시도한다.
[오답해설] 
 - 도뇨관을 통한 방광의 감압이 우선적으로 필요하다.
 - 혈장량 부족으로 인한 핍뇨 상황이 아니므로 수액 증량은 부적절하다.
 - 소변의 배출 기능이 저하된 상황이므로 이뇨제 사용은 도움되지 않는다.
[심화해설]
요로폐색(urinary retention)은 방광에서 소변을 배출하지 못하는 것을 의미하며 수술 후 흔히 발생하는 합병증에 해당한다. 특히 항문주위 수술 or 탈장 교정에서 초발하며, 척수 마취, 과도한 정맥 수분공급에 의해서도 발생할 수 있다. 대부분은 수술 후 통증으로 방광근육이 원활하게 작용하지 않아 발생하는 가역적인 반응이지만 일부 저위직장암 수술에서는 방광에 분지하는 신경의 손상으로 영구적인 소변 배출의 장애가 발생하기도 한다.

M/70, open Fx, Cepha Tx, HD20 갑자기 심한 설사,고열,저혈압

거짓막 결장염의 치료

장기간 항생제를 복용한 기왕력이 있는 환자에서 발생한 반복적인 수양성 설사로, S결장 내시경에서 위막(pseudomembrane)이 관찰되는 점에서 C. difficile에 의한 거짓막 결장염 (pseudomembranous colitis, PMC)을 확인할 수 있다. 복용하는 항생제를 중단하는 것이 가장 중요하며, 경증과 중등도 환자에서는 매트로니다졸을 사용하며, 저혈압, 말초 백혈구 증가, 중증의 거짓막 결장염이 확인되는 경우 반코마이신을 사용한다.
[심화해설]
반코마이신의 적응증
• Serum albumin <2.5mg/dL
• WBC >15,000
• 체온 38.3℃
• 복부 통증