R 시험준비5(전공의 시험준비: 위암, 장폐색, 대장내시경의 합병증 등)

위암의 수술적 치료

타 장기 및 림프절 전이가 관찰되지 않는 Borrmann 3형의 진행위암으로, 근위부에 해당하는 위 저부의 치료는 위전절제술을 통한 수술적 접근을 필요로 한다.

[심화해설]
다음은 진행위암의 모양에 따라 분류한 Borrmann’s classification이다.

수술적 절제가 유일한 근치적 치료 방법으로, 완전 절제 및 경계면으로부터 충분한 안전거리를 두는 것이 원칙이다. 병변의 위치에 다른 수술법은 다음과 같다.

 

구불창자꼬임의 처치

복통, 복부팽만을 동반한 급성 장폐색의 증상으로 내원한 환자의 복부 X선 사진에서 커피빈 모양(coffee bean shape)으로 팽만된 구불창자가 관찰되는 창자꼬임이다. 비교적 활력징후가 안정적이므로 대장내시경을 통한 정복으로 감압을 시도한다.
[오답해설]
 - 스텐트는 종양 등에 의한 대장의 기계적 폐색에서 증상 완화의 목적으로 삽입할 수 있다.
 - 교액(strangulation)의 증상을 보이는 경우 응급 개복술을 시행한다.
[심화해설]
구불창자꼬임(sigmoid volvulus) : 가장 흔한 창자꼬임으로 만성 변비, 고령의 환자에서 흔히 발생한다. 복부 X선 사진에서 팽만된 구불창자가 커피빈 모양으로 관찰되는 경우 진단할 수 있으며, 대부분 장폐색 증상을 동반하므로 혈역학적으로 안정된 환자에서는 대장내시경 or 직장내시경을 이용한 정복을 우선적으로 시행한다. 정복 후에도 재발의 빈도가 높아 선택적 구불창자절제술(elective sigmoid resection)을 시행해야 할 가능성 또한 염두에 두어야 한다.

장폐색의 처치

복부 수술 과거력 및 복부 X선에서 관찰되는 step ladder sign은 수술 후 유착에 의해 발생한 소장의 기계적 폐색(mechanical obstruction)을 시사한다. 대장에 일부 장내 가스가 관찰되므로 부분 장폐색을 의심할 수 있다. 복부 팽만감이 있으나 압통 or 반발압통 등 복막염을 의미하는 소견은 보이지 않으며, 비교적 활력징후가 안정적이므로 우선적으로 금식, 코위관 삽입 및 수액 투여, 전해질 보충 등의 보존적 치료를 시행하면서 경과를 지켜볼 수 있다.
[오답해설]
 - 교액 또는 복막염의 소견이 관찰되는 경우 시행한다.
 - 대장의 기계적 폐색이 의심되는 경우 증상 완화의 목적으로 삽입할 수 있다.
 - 염증 or 감염, 감돈이 의심되는 경우 사용할 수 있다.
 - 폐색에 의한 복부 팽만감으로 인한 통증을 호소하고 있으며, 코위관 삽입을 통한 감압이 우선적으로 실시되어야 한다.
[심화해설]
소장의 기계적 폐색 : 수술 후 유착에 의해 가장 많이 발생하며, 폐색의 정도에 따라 부분 or 완전 폐색으로 분류할 수 있다. 
비교적 주기적인 복통, 구역, 구토, 복부팽만을 호소하며, 복부 청진에서 고음역의 기계음이 들리는 것이 특징이다. 
소장의 혈액 공급 차단 및 폐색으로 감돈(strangulation)이 발생할 수 있으며, 이 때 장음 소실, 발열, 빈맥, 압통, 감염의 소견을 보일 수 있다.

 

대장내시경의 합병증 및 치료

대장내시경 중 발생할 수 있는 천공은 대부분 미세한 천공으로 금식, 광범위 항생제 투여를 포함한 대증치료를 통한 경과관찰을 시도할 수 있으나, 복부의 압통 및 반발통을 동반하는 복막염의 증세를 보이는 경우 개복 수술로 병변을 확인해야 한다. 수시간 내 대장내시경을 시행했다는 점을 고려했을 때 bowel preparation이 되어있을 것이라 추측할 수 있으며, 천공부위가 크지 않다면 일차 봉합 및 복강내 세척을 시행한다.

담낭농양의 치료

우상복부 통증, 발열, 백혈구 수치 상승을 보이는 담낭염의 증례로 주어진 복부 컴퓨터단층촬영에서 확장된 담낭 및 담낭 주위의 농양이 확인되므로 담낭농양(gallbladder empyema)을 의심할 수 있다. 
일반적으로 담낭절제술을 시행하나, 증례의 환자에서와 같이 동반질환 및 불안정한 활력징후로 수술의 위험이 높은 환자에서는 우선적으로 피부간경유 담낭배액술(PTGBD)을 시행하여 추후 수술적 절제를 고려하는 것이 바람직하다.
[오답해설]
 - 특별한 금기가 없는 급성 담낭염에는 응급담낭절제술을 시행할 수 있다.
 - 내시경역행 췌담관조영술(ERCP)을 통해 담도계 내의 담석, 협착, 해부학적 구조 등을 확인할 수 있으며, 총담관결석 등이 있는 경우 제거를 시도할 수 있다.