R 시험준비7(전공의 시험준비: 배꼽탈장 등)

M/1m, vomiting, milky color, dehydration, abd mass(-)

비대날문협착의 진단

영아에서 음식 섭취 후 반복적인 비담즙성 구토를 보이는 경우 비대날문협착을 감별해야 한다. 주어진 초음파에서 유문(pylorus)의 근육이 두꺼워진 것으로 진단할수 있다. 반복적인 구토로 전해질 불균형 또는 탈수를 동반할 수 있어 우선 0.45-0.9% 식염수에 5〜10% 포도당 및 염화칼륨을 포함한 용액으로 탈수 및 전해질 불균형을 교정해야 한다. 증상 호전 후 날문근육절개술(pyloromyotomy)을 시행할 수 있으며, 수술적 치료가 가능하지 않은 환아에서는 경구 또는 정맥 아트로핀 투여를 시도할 수 있다.
[오답해설]
 - 장 회전이상은 담즙성 구토 및 장폐쇄로 인한 복부 팽만, 압통, 혈변 등의 증상을 보일 수 있다.
 - 샘창자폐쇄는 주로 생후 24시간 내에 구토 증세를 보이며, 복부 X선에서 확장된 위, 십이지장의 쌍기포(double-bubble sign)가 관찰된다.
 - 창자겹침증은 발작적으로 나타나는 주기적인 복통과 구토, 발병 12시간 이내 혈성 점액변(currant jelly stool)이 나타나며 점차 복부 팽만, 압통이 발생한다.
 - 선천성 거대잘록창자는 생후 24시간 내 태변을 보지 않는 신생아에서 가장 먼저 의심해야 할 질환으로, 복부팽만과 함께 직장 수지검사에서 묽은 변, 다량의 가스가 배출되는 양상을 보인다.
[심화해설]
비대날문협착증의 초음파적 진단 기준

A. 횡단면(transverse view)에서 날문부 근육의 두께가 >4mm로 target sign을 보임
B. 종단면(horizontal view)에서 날문부의 길이가 >14mm로 관찰됨

F/7m, umbilical mass(+), 누르면 사라지고 울면 튀어나옴, 하방에 1cm의 근막 결손

배꼽탈장의 치료

울거나 기침 시 튀어나오는 배꼽의 덩어리는 배꼽고리(umbilical ring)의 불완전한 폐쇄로 인해 발생하는 배꼽탈장의 가능성을 시사한다. 2cm 이하의 결손은 대부분 1세 이전에 자연적으로 막히며, 우선 5세까지 경과관찰을 시행할 수 있다.
[심화해설]
배꼽탈장

배꼽고리(umbilical ring)의 불완전한 폐쇄 부위로 장막 또는 소장이 결손 부위를 통해 튀어나온다. 미숙아, 여아에 호발하며 대부분 2cm 이하의 결손은 1세 이전에 자연적으로 막히므로 경과관찰을 시행할 수 있으나, 4~5세 이후에도 탈장이 지속되거나, 1~2세 이후 크기가 커지는 경우, 장폐색의 증상이 관찰되는 경우 수술적 치료가 필요하다.

<F/35, US 상 Rt. thyroid nodule=2cm, normal TFT, FNA=follicular CA>

갑상선 종괴의 치료

갑상선 여포암(thyroid follicular cancer)은 다른 갑상선암과 달리 미세침흡인검사에서 여포샘종과 감별이 되지 않아 수술적 절제를 원칙으로 한다. 한쪽에 국한되어 있는 2cm 이내의 여포성 종양은 우선 우측 갑상선 엽 절제술 시행 후 수술 결과에 따라 2 stage operation으로 나머지 엽에 대한 절제술 여부를 결정한다.
[심화해설]
갑상선 여포암의 수술적 치료

주로 혈행성으로 전이되어 만져지는 림프절이 없다면 림프절 절제는 필요하지 않으며, 종괴가 큰 경우 남아있는 정상 갑상샘 조직 및 미세 갑상선암의 제거를 위해 술후 131-I 치료를 고려할 수 있다.

M/55, abd pain, onset=1d, 6m 전 duodenal ulcer Tx. Hx.(+), 복강경 상 팽대부 앞벽에 0.5cm perforation

십이지장 궤양 천공의 치료

십이지장 궤양의 기왕력이 있는 환자에서 발생한 급성 복통으로 가슴 X 선 사진에서 횡경막하 유리가스(subdiaphragmatic free air)를 동반한 공기배증(pneumoperitoneum)을 확인할 수 있다. 1cm 이하의 궤양천공은 일차 봉합술을 시도할 수 있으며, 더 큰 경우에는 그물막(omentum)을 이용한 patch closure를 고려해야 한다.
[오답해설]
 - 대부분 작은 천공은 일차 봉합술을 시행하며, 그보다 큰 경우에는 그물막 고정을 고려한다.
 - 위공장문합술은 위아전절제술 후 위와 십이지장(공장)을 연결하는 수술적 치료이다.
 - 위소매성형술은 고도비만에서 시행할 수 있는 수술적 치료이다.

 

M/70, esophageal CA, RTx./Chemo Tx. 중 esophageal atresia로 경구식이 불가

영양보조요법
식도협착으로 경구 식이가 불가능한 환자에서 4주 이상 영양보조요법을 필요로 하는 경우에는 장관 영양(enteral nutrition)의 금기에 해당하지 않는 한 gastrostomy or jejunostomy를 통한 장관 영양을 통해 영양을 공급할 수 있다. 장관 영양으로 공급되는 영양이 하루에 필요한 열량의 60% 미만인 경우에는 말초 정맥을 이용한 영양보조를 추가로 고려할 수 있다.