결장암(Colon Cancer)

1)위험인자

 (1)≥50y, 동물성 지방, low fiber diet

 (2)관련 질환 : IBD(UC > CD, 발병 10y 이후)

 (3)P/Hx. : 대장직장암 or 선종, 여성의 생식기암 or 유방암

 (4)F/Hx. : familial polyposis sn(가장 위험), HNPCC, sporadic colorectal CA.

 

 

2)병리

 (1)Adeno CA.(95%), Sarcoma(5%)

 (2)호발부위

  ①75%가 distal rectum으로부터 25cm 이내에 위치합니다.

  ②rectum & S-colon(m/c) → rigid sigmoidoscopy로 75% 진단이 가능합니다.

 (3)전파 및 전이

  ①Direct extension

    - Intramural extension(esp, submucosal extension)

    - Distal 4cm 이상 extension은 rare

  ②Lymphatics

  ③Hematogenous : Liver > Lung > Bone

  ④Peritoneal seeding : Ovary

  ⑤Iatrogenic spread

 

 

3)임상양상

 (1)증상

  ①외과적으로 치료 가능한 상태에서는 대개 무증상(EGC와 유사)입니다.

  ②종양의 크기가 커지면서 증상이 발생합니다.

  ③종괴에 의한 증상 : 배변습관 변화(변비 등), 잔변감, 변이 가늘어짐, 복부 불쾌감

  ④출혈에 의한 증상 : 혈변, 피로감(d/t IDA), 호흡곤란

  ⑤전이에 의한 증상 : 간 비대, 소장/대장 폐쇄(복강 내 전이), 복수

 (2)내림잘록창자암(BOB : bowel habit change, obstruction, bleeding)

  ①Lt. colon의 직경이 작고 fecal material이 solid하므로 obst sx.(변비)이 주로 발생합니다.

  ②abd cramping, tenesmus

    cf. 혈변, 빈혈은 드문 편입니다.

 (3)오름잘록창자암(MAD : mass, anemia, dyspepsia)

  ①Rt. colon의 직경이 크고 fecal material이 liquid하므로 obst sx. or bowel habit change는 나타나지 않습니다.

  ②chronic, insidious blood loss → fecal occult blood(+), anemia(IDA)

  ③삼킴곤란, 피로, 두근거림, 협심증

 (4)Rectosigmoid colon CA.

  ①rectal bleeding(hematochezia)

  ②변 가늘어짐, bowel habit change(esp, 변비), 잔변감

 

 

4)진단

 (1)선별검사 : FOBT + periodic sigmoidoscopy

  ①DRE : ≥40y, q1y

  ②FOBT : ≥50y, q1y

  ③Flexible sigmoidoscopy : ≥50y, q5y

  ④Total colon examination : ≥50y, q10y

 (2)Sigmoidoscopy, colonoscopy : 가장 정확하고 Bx.도 가능한 장점이 있습니다.

 (3)Barium enema : annular, constricting lesion → "apple-core" or "napkin-ring"

 (4)기본 검사 : CBC, blood chemistry, CXR, LFT, U/A, CEA

 (5)증상이 있을 경우, abd CT, MRI, IVP를 시행합니다.

 (6)TRUS : CA. infiltration 정도를 파악할 수 있습니다.

 (7)직장암의 staging work-up

  ①DRE : 가장 기본이고 먼저 시행합니다.

  ②Barium enema, IVP, CT/MR, endorectal US

  ③CEA, cystoscopy, CXR, LFT, RFT

 

 

5)병기

 

 

6)치료 : 수술적 절제(DOC) - 폐, 간, 전이에 관계 없이 수술이 가능하면 시행합니다.

    cf. 암으로 인한 bowel obstruction 시, palliation 목적으로 대장 스텐트를 삽입합니다.

 (1)내시경 절제술(endoscopic resection)

  ①조기 대장암(점막 or 점막하층에 국한)의 치료법입니다.

  ②polypectomy, EMR, ESD

 

 (2)Colon CA.

  ①수술 : 위치에 따라 상이합니다.

    - Cecum. A-colon, hepatic flexure → Rt. hemicolectomy

    - D-colon → Lt. hemicolectomy

    - S-colon → Sigmoidectomy

  ②대장암의 adjuvant CTx.

    - stageⅡ(고위험군), stageⅢ : 5-FU + Leucovorin

    - stageⅣ : 5-FU + Leucovorin + Irinotecan or Oxaliplatin

  ③대장암의 adjuvant immunoTx.

    - stageⅣ : monoclonal Ab를 CTx.에 추가하면 반응 및 생존율이 증가합니다.

    - anti-EGFR(Cetuximab, Panitumumab), anti-VEGF(Bevacizumab)

 (3)Rectal CA.

  ①경항문 국소절제술 : LN를 절제할 필요가 없습니다.

    - mobile tumor, 직경 <4cm, 장벽의 ≤40% 침범, AV ≤6cm, T1 or T2에 국한

    - well or moderate differentiated, vascular or lymphatic invasion (-)

    - pre-op CT or MR에서 LN 침범의 증거가 없는 경우

  ②Abdominoperineal resection(APR, Miles' op) : AV ≤5cm, 항문괄약근 침범, anal sphincter 절제술(colostomy 필요) or 보존술

  ③Low ant. resection(LAR) : AV ≥5cm, anal sphincter 보존

  ④직장암의 adjuvant TX.

    - stageⅡ,Ⅲ : pre-op pelvic RTx. + CTx.(5-FU + Leucovorin)

    - RTx. 단독은 pelvic recurrence↓, but survival↑은 ×

 (4)post-op f/u

  ①colonoscopy : op 1y 후 검사 결과에 따라 이후 검사간격이 상이합니다.

    - NR : 3y 후 시행, 이후 q5y

    - abNR : q1y

  ②Hx. & P/E, FOBT, LFT, CEA(재발의 조기 예측) : 3~5y 동안은 q3~6mon 시행합니다.

  "CEA 검사는 간편해서 대장암 수술 후 f/u에 중요한 방법으로 사용됩니다. CEA 수치 상승은 임상적 재발보다 4~5mon 전에 나타나므로 조기 예측에 도움이 됩니다."

 

 

7)전이가 있는 대장암

 (1)small solitary hepatic metastasis : hepatic wedge resection

 (2)large solitary hepatic metastasis : hepatic lobectomy

    cf. 간 전이 수술의 Ix. : 1 lobe에 국한 & mass <5개

 (3)SPN : op가 가능하면 합니다(원발암과 폐 병변이 치료 가능, no 원격전이).

 

 

8)Poor Px.

    cf. 종양의 크기는 무관합니다. 종양의 장벽 침투 깊이/T stage가 중요합니다.

 (1)국소 림프절 침범(Duke stage C)

 (2)침범된 국소 림프절 개수가 많을수록(>4)

 (3)대장벽을 뚫었을 경우(Duke stage B2)

 (4)poorly differentiated on histology

 (5)perforation

 (6)tumor adherence to adjacent organs

 (7)v. invasion

 (8)pre-op CEA↑(>6ng/mL)

 (9)Aneuploidy, specific chromosomal deletion(ex. allelic loss on chromosome 18)