R 시험준비14(전공의 시험: ADHD 진단 및 치료, 소아 예방접종 등)

<M/8, 평소 산만하고 초등학교 입학 후 잠시도 가만히 있지 못하고 선생님 지시에도 집중하지 못함, 수업시간에 친구들을 방해하고 협동활동 시 충동적으로 행동>

ADHD 진단 및 치료
산만하고 충동적인 행동을 보이는 아동이다. 2~4세 경에 대부분의 아동들은 일시적으로 많이 움직이고 떠들썩한 행동을 보이나 유치원에 입학할 연령이 되면 조절이 되므로 초등학교에 갓 입학한 문제의 8세 남아와 같이 잠시도 가만히 있지 못하고, 집중을 하지 못하며 충동적인 문제를 일으키는 경우 ADHD로 진단할 수 있다. 
ADHD 아동에게 가장 많이 쓰이는 치료약물은 중추신경흥분제로, 이 중 부작용이 적고 많이 사용되는 약물은  methylphenidate(Ritalin)이다. 이 밖에 SNRI(atomoxetine)이나 항우울제도 시도해볼 수 있다.

 

 

 

 

 

 

M/5wk, 1주일 전부터 구토가 점점 심해지고 소변량이 줄어들어 내원, 수유 직후마다 비담즙성 구토를 뿜어내 듯 하며 토한 직후 자꾸 먹으려 함

비대 유문협착증의 임상양상
전형적인 비대유문협착증 환아 사례로 식후 바로 나타나는 비담즙성 사출성 구토가 가장 특징적이다. 대개 증상은 점차로 진행하고 보통 생후 3주에 구토가 시작된다. 토한 후에는 공복으로 다시 먹으려 하고 계속 되는 구토로 인해 수분 및 염소가 소실되어 저염소 대사성 알칼리증이 나타난다. 환아도 ABGA상 저염소 대사성 알칼리증이 나타나며, 초음파상 두꺼워진 유문의 근육층이 횡단면에서는 도넛 모양, 종단면에서는 자궁 경부처럼 보이는 소견이 관찰된다.
치료는 일차적으로 대략 12~24시간 동안 탈수증 및 전해질 이상을 교정하는 수액 요법을 시행한다. 복강경을 이용한 날문근육절개술을 시행하여 완치가 가능하다.

 

 

 

 

 

 

 

F/8mon, 2일 전부터 구토와 설사가 지속되고 소변량이 줄어서 내원, 체중이 9kg에서 8.1kg로 감소함, 입술이 마르고 처져보임

영유아의 수액요법
8개월 영아가 체중이 9.0kg에서 8.1kg까지 줄었으므로 체중의 10%가 감소했으며, Na+=138로 유지되어 있는 중등도~중증 등장성 탈수증이다. 
본 환아는 정맥수액요법이 필요하며 수액 요법은 초기 첫 1시간의 Phase I, 다음 23시간의 Phase II 수액 요법으로 나누어 시행할 수 있다. 
Phase I에서는 0.9% 생리식염수나 Ringer Lactate와 같은 세포외액형 전해질 용액(crystalloid solution) 20 mL/kg을 20분~1시간에 걸쳐 정맥 주사한다. 따라서 필요한 수액량은 9.0kg x 20mL/kg = 180mL 로 계산하여 180mL를 1시간 동안 정맥으로 투여한다.

 

 

 

 

 

 

 

<M/9mon, 미국에서 살다 왔고 지금까지 건강하였으며 BCG를 제외한 모든 접종은 제 시기에 완료한 상태>
소아 예방접종
BCG 접종이 늦어지는 경우 생후 3개월까지는 투베르쿨린 피부 검사(TST) 없이 접종할 수 있으나, 생후 3개월 이상인 경우
투베르쿨린 피부 검사를 실시하여 음성 결과를 확인한 후 가능한 지체없이 접종한다. 만약 투베르쿨린 양성이 나오는 경우 BCG 접종을 하지않고 결핵 환자와의 접촉력, 임상 증세를 확인하고 가슴 X선 검사 등을 시행하여 잠복결핵 감염인지 결핵 질환인지를 감별하여 상황에 따라 치료한다. 만약 투베르쿨린 양성이더라도 바로 치료하는 것이 아니라 추가 검사 후 치료를 결정한다.

 

 

 

 

 

 

 

41wk 난산으로 출생한 신생아, 4.5kg, 태변으로 심하게 착색됨, 출생 직후부터 신음소리, 빈호흡, 흉곽함몰, 청색증을 보이고, 기계환기에도 호전되지 않음, 오른손과 왼발의 SpO2 각각 85%/70%, 심초음파 상 동맥관을 통한 우-좌 단락과 삼첨판 역류 관찰됨

태변흡인증후군 진단 및 치료
과숙아가 태변 착색된 상태에 호흡곤란이 있으므로 태변흡인증후군(MAS)이 의심된다. X선상 폐 음영이 불규칙적으로 감소되어 있는 점도 이를 뒷받침한다. 환아는 기계환기 후에도 청색증과 호흡곤란이 호전되지 않고 있다. 오른손과 왼발의 산소포화도가 15% 차이 나고, 동맥관 전후의 산소포화도 역시 5% 이상 차이가 나므로 이는 우좌 단락(RL shunt)이 있는 것을 시사한다. 그 밖에도 삼첨판 역류가 확인되고 있다. 이 모든 상황은 태변흡인증후군으로 인한 폐동맥 고혈압을 시사하는 소견이다.
폐동맥 고혈압의 치료는 기본적인 산소 투여, 산혈증, 저혈압, 고탄산혈증 치료 및 기계 환기 등이 필요하다. 이와 함께 흡인용 산화질소(nitric oxide) 등 폐혈관 확장제를 투여하고, 이에 반응하지 않는 경우 고빈도 환기(HFV) 요법, ECMO 요법 등이 필요할 수 있다.