R 시험준비10(전공의 시험준비: 십이지장 천공, 위암 수술 후 발열 등)

M/63, RLQ mass(+), 어제부터 심와부 불편감-오늘부터 RLQ로 이동하는 양상, Td/rTd(+/-)

충수주위농양의 치료 계획

복통 부위가 이동하는 충수돌기염의 특징적인 병력을 가진 환자가 컴퓨터단층촬영에서 충수 주위의 edema, fluid collection이 확인되고 있으므로 충수주위농양(Periappendiceal abscess)을 진단할 수 있다. 우선 초음파 유도하 경피배농술 및 내과적 처치(수액, 금식, 항생제 등)를 우선 시행하고, 6-12주 시간을 둔 후 충수절제술을 시행한다. 
참고로 이 증례는 아니지만 만약 충수 내용물이 전 복강내로 파급되어 복막염을 일으킨 경우라면 응급수술이 필요하다.

 

기타

<M/52, 외상으로 인한 십이지장 천공으로 시험적 개복술, 수술 중 복막에 농양을 동반한 십이지장 천공 발견, 복강내 세척을 했으나 상태가 좋지 않아 근막만 복합하려고 할 때>

적정 봉합사의 선택

감염된 창상을 봉합할 때에는 SSI(수술부위감염)의 위험성을 줄이기 위하여 비흡수성/Monofilament 재질의 봉합사를 선택해야 한다. 보기 중 이에 해당하는 것은 Prolene 이다. 흡수성이나 Polyfilament 재질의 봉합사를 사용할 경우 감염 위험성이 커진다.

<M/64, 간문부담관암(Klatskin tumor)으로 확대 좌측간절제술, 수술 후 담즙루가 생겨 500mL/d 담즙성 체액 배출 시>
담즙 누출에 대한 수액요법
위장관계의 일부에서 지속된 누출이 있는 경우, 해당 장기 누출액의 성분을 고려하여 수액 보충을 하게 된다. 담즙에는 HCO3-의 비율이 높으므로 하트만 솔루션(H/S)으로 보충한다. 반면 십이지장, 이자에서 누출액이 발생하는 경우에는 HCO3- 의 소실이 더 많아서 하트만 솔루션에 별도로 NaHC03를 더 보충해 주어야한다.

<M/52, 갑자기 발생한 오른발 통증으로 우대퇴동맥 색전증 진단 하 색전제거술, 시술 후 4시간 째 우측 발가락/발바닥에 통증이 발생하고 피부색이 창백해지고 발등에서 맥박이 촉지되지 않고 장딴지는 단단해짐>
재관류 손상에 합병된 구획증후군
일단 급성 말초동맥색전증이 발생하면 말단부의 손상은 계속 진행되므로, 색전제거술을 시행한 후에도 재관류 손상이 발생할 수 있다. 이 환자는 재관류 손상에 의한 부종으로 인해 구획증후군이 발생한 증례로, 특이적인 5P 증상을 호소하고 있다. 응급질환으로 빠르게 근막 절개술을 시행하여야 한다.
※구획증후군의 5P 증상 : Pain(1st), Paresthesia, Paralysis, Pallor, Pulselessness

<M/72, 위암 수술 후 발열/RUQ pain, 140/80-110-38.6, 환자에게서 제거한 중심정맥관 배양검사에서 S. epidermidis(+), abd CT 상 duodenal stump 주위 fluid collection(+)>
수술 후 감염 관리
위암 수술 후 발열/우상복부 압통 및 십이지장 단단부의 액체 저류 소견으로 보아 십이지장 단단부 누출에 이은 복강 내 감염이 우려되는 상황이다. 중심정맥관을 가지고 있었으며 균종이 CoNS이므로 혈관카테터 관련 감염일 가능성도 있으나, 우선 복강 내 감염을 확실히 배제하기 위하여 경피적 배액술 및 배양이 필요하다.